研修申し込み


国内研修へのお申し込みはこちらのフォームをお使いください。

各研修の日程や内容等詳細は、国内研修をご確認ください。
1週間以上経過しても担当からの返信が無い場合は、お電話等で再度ご連絡いただきますようお願いいたします。

スマートフォンやgmailなどで登録される場合、確認メールが受信できない場合があります。
以下の点をご確認ください。

  • 迷惑メール設定において、指定受信などで「@jata.or.jp」からのメールを受信できるよう設定してください。
  • 受信トレイ以外の、迷惑メールフォルダなどに入っている場合があります。ご確認ください。

    申込研修名

    申込者氏名

    ふりがな

    年齢

    性別

    メールアドレス

    メールアドレス(確認用)

    携帯電話番号

    勤務先/所属機関名

    勤務先/所属部署

    勤務先/役職

    勤務先/郵便番号

    勤務先/所在地

    勤務先/電話番号

    職種


    その他の方は下記にご記入ください

    現在の職務/内容

    現在の職務/従事期間

    【医師】

    結核に携わってきた期間
    その中で臨床医
    公衆衛生医

    【医師以外の職種】

    公衆衛生年目
    結核関係業務年目

    過去の研究所研修参加歴


    ありの方は下記に参加年度とコース名をご記入ください。

    受講費支払方法/負担先

    受講費支払方法/請求書

    請求書宛名

    受講費支払方法/請求書(名目)


    その他の方は下記にご記入ください

    宿舎利用希望

    その他・備考欄

    同意チェック1

    同意チェック2


    受講条件

     

    ページトップに戻る