全国コホート観察調査による患者管理の評価

一肺結核患者の治療成績と保健婦活動の評価一

結核予防会結核研究所　山下　武子（文責）

同　　　　　　　　　　　　　　小林　典子

同　　　　　　　　　　　　　　山内　祐子

同　　　　　　　　　　　　　　森　　亨

結核予防会　　　　　　　　青木　正和

全国４６道府県１１市における平成３（１９９１）年１月１日から平成５（１９９３）年１２月３１日までに登録された肺結核患者１００，２３８例の治療成績を「コホート観察調査」で評価したところ、治療成功率は８５．６％、治療失敗率２．３％、脱落中断率３.９％、死亡率８．２％であった。そのうち喀痰塗抹陽性初回治療患者の治療成績は、それぞれ８０．９，５．０，３．６，１０．６％であり、わが国の治療成績はＷＨＯの目標である９５％に達していないことが分かった。

はじめに

　わが国の結核事情は、戦後の国を挙げて民間と一体となっての強力な取り組みにより目覚しい改善を遂げ、かつての「国民病」の時代から西暦２０３０年代の結核根絶を目標とするまでに改善した。これは、保健所を中心に進められてきた患者管理制度によるところが大きく、その中でも保健婦活動は最も重要な位置を占めている。しかし、保健所の結核対策を取り巻く環境は年々厳しい傾向にあり、関係者の結核に対する認識も低下しつつあった。
　そこで、このたびの地域保健法の改正に伴い、結核対策における保健所の役割を明確にする目的で、各都道府県市の実施する「結核対策特別促進事業」の中で「コホート観察調査」を企画し、平成７年度は２９府県市、平成８年度からは全国（福岡市を除く）で実施した。
　またこの事業は、平成１０年度までの継続実施によって保健所の「患者管理」の改善についても評価することになっている。
　ここでは平成７・８年度調査分をまとめて中間報告とする。

目的

　保健所における患者管理の視点から、肺結核患者の治療成績の評価と保健婦活動を分析し、結核対策の課題を探り、今後の結核予防対策改善に役立てる目的でコホート観察調査を実施した。

方法

　全国４６道府県１１市（東京都・福岡市を除く）の平成３（１９９１）年１月１日から平成５（１９９３）年１２月３１日までに登録された肺結核患者を対象とした。
　「コホート観察調査票」に、結核患者登録票と公費負担申請用紙から必要事項を転記する方法で調査を行い、原則として保健所保健婦による転記を条件とした。

治療成績判定基準

　治療開始時結核菌陽性患者は９ヵ月間（菌陰性患者は６ヵ月間）の観察期間とした。
①治癒：９ヵ月間（６ヵ月間）治療を終了した者で、治療開始後５ヵ月時点までに行われた喀痰塗抹検査の最後の所見が陰性で、かつ治療開始後６ヵ月（５ヵ月）後から９ヵ月（６ヵ月）後の間に１回以上の喀痰塗抹検査が行われていて所見がいずれも陰性の者。
②治療完了：９ヵ月間（６ヵ月間）の治療を終了した者で、治療開始後５ヵ月までに行われた喀痰塗抹検査の最後の所見が陰性で、かつ治療開始後６ヵ月（５ヵ月）後から９ヵ月（６ヵ月）後の間の喀痰塗抹検査所見が不明の者。
　または９ヵ月間（６ヵ月間）の治療を終了した者で、治療開始後５ヵ月（３ヵ月）までに行われた喀痰塗抹検査の最後の所見が陽性で、かつ治療開始後６ヵ月（４ヵ月）から９ヵ月（６ヵ月）後の間に１回以上の喀痰塗抹検査が行われていて所見がいずれも陰性の者。
　９ヵ月間の治療を終了した者で、治療開始後５ヵ月時点までに行われた喀痰塗抹検査の最後の所見が陽性で、かつ治療開始後６ヵ月後から９ヵ月後の間の菌所見が不明の者。
③治療失敗：９ヵ月間（６ヵ月間）の治療を終了した者で、治療開始後６ヵ月後（５ヵ月後）から９ヵ月後（６ヵ月後）の間に１回以上喀痰塗抹陽性所見のある者。
④治療脱落・中断：治療開始後９ヵ月（６ヵ月）の間に通算２ヵ月以上治療を中断した者。
⑤死亡：９ヵ月（６ヵ月）の治療期間中に死亡した者。結核およびそれ以外の原因による死亡者すべてを含む。
⑥転出者の取り扱い：９ヵ月間（６ヵ月間）の治療中の国内間の転出・転入は転入先の保健所で調査対象とした。
　外国への転出は、登録していた保健所で調査対象とし「治療中断あり」とした。
⑦非定型抗酸菌症（菌陽性者）は対象外とした。

結果

１.　対象者の背景（表１）
　平成３（１９９１）年１月１日から平成５（１９９３）年１２月３１日までに登録された肺結核患者は４６道府県１１市で１００，２３８例であった。平成７年改正の新しい活動性分類では、①肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者は２９，９０７例（２９．８％）、②肺結核喀痰塗抹陽性再治療患者は５，２４９例（５．２％）、③その他結核菌陽性患者は１３，７１８例（１３．７％）、④菌陰性その他の患者は５１，３６４例（５１．２％）であった。

２.　治療成績（表２）
①肺結核患者総数１００，２３８例の治療成績は、治療成功６１，１７９例（６１．０％）、治療完了２４，６３１例（２４．６％）、合計８５，８１０例（８５．６％）が治療成功グループであった。治療失敗は２，２７１例（２．３％）、脱落・中断は３，９４７例（３．９％）、死亡は８，２１０例（８．２％）であった。
②肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者２９，９０７例の治療成績は、治療成功２２、００４例（７３．６％）、治療完了２，１７９例（７．３％）、合計（治療成功グループ）２４，１８３例（８０，９％）、治療失敗１, ４８１例（５％）、脱落・中断１，０７１例（３．６％）、死亡３，１７２例（１０．６％）であった。
③肺結核喀痰塗抹陽性再治療患者５，２４９例の治療成績は、治療成功３，５７８例（６８．２％）、治療完了４９５例（９．４％）、治療成功グループ４，０７３例（７７．６％）、治療失敗３９６例（７．５％）、脱落・中断１９５例（３．７％）、死亡５８５例（１１．１％）であった。
④その他結核菌陽性患者１３，７１８例の治療成績は、治療成功９，８０６例（７１．５％）、治療完了２，４３３例（１７．７％）、治療成功グループ１２，２３９例（８９．２％）、治療失敗１７９例（１．３％）、脱落・中断３７３例（２．７％）、死亡９２７例（６．８％）であった。
⑤菌陰性その他の患者５１，３６４例の治療成績は、治療成功グループ４５，３１５例（８８．２％）、治療失敗２１５例（０．４％）、脱落・中断２，３０８例（４．５％）、死亡３，５２６例（６．９％）であった。

３.　肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者２９，９０７例について
（１）年齢別背景（表３）
０～１４歳５６例（０．２％）、１５～１９歳３８０例（１．３％）、２０～２９歳２，４８５例（８．３％）、３０～３９歳２，４２５例（８．１％）、４０～４９歳４，４８８例（１５．０％）、５０～５９歳５，２７０例（１７．６％）、６０～６９歳６，１５１例（２０．６％）、７０歳以上は８，６５２例（２８．９％）であり、６０歳以上が４９．５％を占めていた。また２０歳代と３０歳代に差がみられなかった。
（２）年齢別治療成績（表４）
　治療成功率（表中治療成功＋治療完了）の最も高い年齢は１５～１９歳で９５．８％、次に０～１４歳９２．９％、２０～２９歳９２．３％、３０～３９歳９１．２％、４０～４９歳８５，６％、５０～５９歳８２．６％、６０～６９歳８０．１％、７０歳以上７１％の順で、高齢になるほど治療成績は低くなっていた。
　一方死亡率は、７０歳以上が２２．１％と最も高く、次に６０～６９歳が１０．９％、５０～５９歳６．５％、４０～４９歳３．７％、３０～３９歳２％、２０～２９歳１．３％、１５～１９歳０．５％、０～１４歳０％と、年齢が高いほど高率を示した。
（３）性別背景と治療成績（表５）
　男性２０，９１５例（６９．９％）、女性８，９９２例（３０．１％）の割合であった。
　治療成功率は男性７９．３％、女性８４．４％と女性が高く、死亡率は男性１１．４％、女性８．９％と男性に高い率を示した。
（４）職業別背景と治療成績（表６）
　「無職その他」が１３，１５８例（４４．０％）を占め、次に「常用勤務者」が７，３２７例（２４．５％）、次いで「自営自由業」３，７５５例（１２．６％）、「臨時日雇い」１,８２９例（６．１％）、「家事従事者」１，３２０例（４．４％）、「接客業」１,０９５例（３．７％）、「高校生以上」４０３例（１．４％）、「看護婦保母等」３１５例（１．１％）、「教員医師等」１８１例（０．６％）、「小中学生等」５１例（０．２％）、「乳幼児」１２例（０．０４％）、「不明」４６１例（１.５％）であった。
　治療成功率は「看護婦保母等」が９６．５％、「高校生以上」９５．８％、「小中学生等」９４.１％と高く、「無職その他」は７３．５％、「臨時日雇い」７６．３％と低い率を示した。
（５）合併症有無別治療成績（表７）
　「合併症あり」は１２，９８１例（４３．４％）、「なし」１５，９９７例（５３．５％）、「不明」９２９例（３．１％）であった。治療成功率は「合併症あり」は７６．１％、「なし」は８５．８％で、死亡率はそれぞれ１４．８，６．４％であり、合併症があると治療成績は低く、死亡率が高くなっている。
（６）治療開始時の化学療法内容別背景と治療成績治療開始時の化療内容について、ＰＺＡを含む４剤（ＨＲＺＥｏｒＳ）は８３２例（２．８％）、ＲＦＰを含む３剤（ＨＲＥｏｒＳ）は２６，４８３例（８８．６％）、２剤（ＨＲ）のみは１，５４４例（５．２％）、その他ＲＦＰを含まない処方が９２３例（３．１％）、治療なし１２５例（０．４％）みられた（表８）。
　治療開始時の処方が［ＨＲＺＥｏｒＳ」の治療成功率は８４．７％、「ＨＲＥｏｒＳ」は８２．１％、「ＨＲ」のみは７８．２％、「その他」は５６．７％であった。また死亡率は「ＨＲＺＥｏｒＳ」は６，７％、「ＨＲＥｏｒＳ」は９．７％、「ＨＲ」は１０．２％、「その他」は３０．２％と医療基準に沿った治療に成功率は高い（表９）。
（７）結核治療中の死因別（表１０）
　死亡の内訳は、結核死が１，２６３例（３９．８％）、非結核死が１,８０９例（５７．０％）、不明が１００例（３．２％）と非結核死が多い。
（８）死因別死亡の時期（表１１）
　結核死１，２６３例のうち、治療開始から１カ月までに５２．５％が死亡していた。また３ヵ月までに７７．９％が死亡していた。非結核死は１，９０９例では治療開始から１ヵ月までの死亡は３３．４％、３ヵ月まででは５７．１％であった。
（９）保健婦活動について
①初回面接の種類別内訳（表１２）
　肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者２９，９０７例について、「初回患者本人に面接できた」のは７，２４４例（２４．２％）、「家族に面接」は１４，３０９例（４７．８％）、「本人に電話」１，６６７例（５．６％）、「家族に電話」３，３６９例（１１．３％）、「その他」１，３３８例（４．５％）、「保健指導なし」１，９８０例（６．６％）であった。
②初回保健指導別治療成績（表１３）
　初回保健指導「本人面接」の治療成功率は８６．９％、「家族に面接」は８１.４％であった
③初回保健指導の時期（表１４）
　初回保健指導の時期は「２週間以内」１９，６２６例（６５．６％）、「１ヵ月以内」５，０５６例（１６．９％）と、１ヵ月までに８２．５％がなんらかの方法で保健指導をしていた。
④初回保健指導「患者本人面接」７，２４４例の面接の時期（表１５）
　初回面接の時期が「２週以内」は４，９２７例（６８．０％）、「１ヵ月まで」は１，２９１例（１７．８％）と、１ヵ月までに８５．８％が初回面接を早い時期に行っていた。

４.県別調査背景と治療成績（表１６ー１）（表１６ー２）（表１６ー３）
①肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者数は大阪府が２，１３４例と最も多く、次に大阪市の２，１２５例、最も少ない県は島根県の１３９例であった。
　治療成績では、治療成功率の最高が山梨県の８８．８％から最低は山形県の７４．２％と県間に大きな差がみられた。治療失敗率は山形県１２．２％、鳥取県０．７％、脱落・中断率は大阪市の最高９．１％、最低は島根県の０％、死亡率は島根県の最高１８．０％、最低は仙台市の６．０％と、すべてにおいて地域格差が大きかった。

考察

　４６道府県１１市の平成３（１９９１）年１月１日から平成５（１９９３）年１２月３１日までに登録された肺結核患者１００，２３８例について、ＷＨＯの治療結果の判定を参考にしたわが国の治療結果の判定基準（前期）に基づき治療成績を評価した（表１）。
①わが国の肺結核患者の治療成績（患者管理）は、治療成功率が８５．６％、治療失敗は２．３％、脱落・中断は３．９％、死亡８．２％であることが分かった。
②活動性分類別の治療成功率は、「肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者」が８０．９％、「肺結核喀痰塗抹陽性再治療患者」は７７．６％と、再治療の治療成功率は初回治療に比べて低いことが分かった。
③「その他菌陽性」の治療成功率は８９．２％、「菌陰性その他」は８８．２％で、両者に差はみられなかった。しかし、脱落・中断率でみると、それぞれ２．７，４．５％と「菌陰性その他」に高く、軽症ほど脱落しやすい傾向にあることを示唆している。
④治療失敗率は「喀痰塗抹陽性再治療」で７．５％と最も高く、耐性菌防止のためにも初回に短期化学療法で高い治癒率を上げることが重要である。
⑤ＷＨＯでは「肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者」について治療成績を評価し、先進工業国では９５％、途上国で８５％の治療成功率を目標としているが、今回の調査では８０．９％の治療成功率であり、ＷＨＯの目標に達していないことが分かった。
⑥年齢別の治療成績でみると、０～３９歳の９０％以上の治療成功率に比べて、４０～４９歳は８５．６％、５０～５９歳は８２．６％、６０～６９歳８０．１％、７０歳以上は７１％と、年齢が高くなるにつれて治療成功率は低くなっている。
　一方、死亡率は０～５９歳は３．９％であるのに対して、６０歳以上では１７．４％（６０～６９歳は１０．９％、７０歳以上２２．１％）と約３～５倍の高い率を示し、治療成績に死亡率が大きく影響していた（表４)(表１７）。
⑦死亡３，１７２例のうち、非結核死と死因不明１,９０９例を除いた治療成績は、治療成功率８６．４％、治療失敗率５．２％、脱落・中断率３．８％、死亡率４．５％であった（表１８）。死亡率が高いのは高齢者の影響が考えられる。
⑧平成３（１９９１）年から平成５（１９９３）年の医療基準は６ＨＲＥｏｒＳ／３～６ＨＲであり、ＰＺＡの使用はわずか３％弱であった。菌陰性時期の遅れや保健所の菌所見の把握が十分ではなかったために治療失敗がやや過剰に数えられている可能性があると思われる。
⑨治療中断率が高い要因として、平成８年４月１日から実施の新しい医療基準では２ＨＲＺＥｏｒＳ／４ＨＲの６ヵ月治療となっているが、当研究の対象となった症例での標準治療は９ヵ月治療であり、治療期間が長いだけ中断率が高くなったと考えられる。ＰＺＡを含む４剤の新しい医療基準の普及が急がれる。
⑩職業別では、全体の４４％を占める「無職その他」が７３．５％と治療成功率は最も低く、次に「臨時日雇い」が７６．３％と、いずれも検診の機会に恵まれない人々が治療成功率も低くなっている。
⑪合併症有無別では、「合併症あり」は治療成功率が７６．１％、「なし」は８５．８％、また死亡率はそれぞれ１４．８，６．４％とその差は大きい。老人病院や精神病院で他疾患治療中の６０歳以上の無職の人々への結核の早期発見の必要性について、一般の医療機関への警告が必要である（表７）。
⑫保健婦による初回保健指導は「患者本人」は２４．２％、「家族に面接」が４７．８％であった。しかし、結核は感染症である。感染症対策では患者本人が治癒することはもちろん、感染に関する正確な情報を収集する必要性が高いことを考えると「本人への面接」率を高める必要がある。また、登録時に患者が喀痰塗抹陽性にもかかわらず、治療開始から９ヵ月間に「保健指導なし」が６．６％（１，９８０例）みられる。これらの接触者検診の対応が手薄と思われる（表１２)(表１４）。

まとめ

　平成３（１９９１）年から平成５（１９９３）年の３年間の４６道府県１１市の肺結核患者の治療成績（患者管理）の評価をした。特に「肺結核喀痰塗抹陽性初回治療患者」の治療成功率は、ＷＨＯの目標とする９５％に達していない。治療成功率目標達成するためには、①ＰＺＡを含む２ＨＲＺＥｏｒＳ／４ＨＲによる６ヵ月短期化学療法の徹底、②喀痰塗抹・培養検査の精度管理、③保健所の菌所見把握の徹底、④保健婦の初回面接の強化と服薬の支援活動の強化、⑤接触者検診の充実等について各県市単位で実践し、今後も治療成績の評価を継続することによって、結核対策の改善が望まれる。

謝辞

　この調査は結核対策特別促進事業として、各県市および保健所の結核担当者・保健婦の皆様のご協力で行われております。ご協カに対しお礼申し上げます。

Updated 99/07/16