現在わが国で発生する４万人を超える結核患者の約80%は医療機関で発見されているが、大部分の患者が最初に訪れるのは結核病院ではなく一般の医療機関である。排菌患者の診断が確定するまでは、だれも気づかずに待合室、診察室、あるいはＩＣＵや病室で結核菌を周囲に飛散させているかもしれない。医療機関が結核感染の場となる可能性は、決して低くないのである。
　1960年ごろまではわが国の結核感染危険率はなお高く、およそ１％程度だったので、いつどこで結核の感染を受けるか分からないのが普通であった。それが今では、結核感染危険率は0.04%程度と推定されているので、社会生活の中で知らぬうちに結核感染を受けることはきわめて少なくなった。このため、患者家族や接触者の結核感染が目立つようになり、結核集団感染に気づきやすくなってきている。この傾向は今後さらに顕著になるだろう。
　このような状況を考えると、今、病院での結核感染について正しい認識をもち、看護婦など病院職員の結核感染防止策を進めることは大切なことであり、なお当分の間、恐らく今後30年、40年の間、重要なことであると言えよう。わが国の結核根絶は今から60年以上も先のことだからである。

１）報告された１９の事例

　現在までに医学誌、公開の研究会、あるいは新聞などで報告されたわが国の病院で発生した結核集団感染事例は表１にみるとおりである。このほかに、点耳用副腎皮質ホルモン剤が結核菌で汚染され、これを局所に用いたために発生したと推定される事例など、いわゆる「接種結核事件」が８件報告されているが、発生機序が全く異なるので表１には加えず、別に扱った。

表1　わが国における病院での 結核集団感染事例

　現在、結核集団感染の定義には「同一の感染源が２家族以上にまたがり、20人以上に結核を感染させた場合を言う。ただし、発病者1人は6人が感染したものとして感染者数を計算する」1)という定義が普通使われている。しかし病院の事例では、感染源が１人と限らなかったり、特定できない例も少なくない。このため、ここでは感染源が同一の１人か否かを問わず、「ある集団で一定期間に、普通予想されるより多くの結核発病者または感染者が発生した場合」を結核集団感染とし、便宜上「２年以内に２０人以上が結核に感染するか、これに相当する発病者が発生した場合」とすることとした。
　したがって、感染者、発病者の数が上述の定義に達しない例は表１に加えなかった。また、なんらかの方法で公表されたものを扱い、公表がためらわれている事例は含めなかった。
　このほかに、筆者が見落としている例、公表されていない例も少なくないだろう。また、集団感染の可能性を考えて対応したが、幸い患者や感染者がなかったり、またはごく少数で済むことも多い。したがって、病院内での結核集団感染を考えて難しい対応を迫られる事例は、全国では毎年かなりの数に上っていると考えられる。
　1994年にＭarkowitzが病院内の結核集団感染と病院職員の結核について総説2)を行っているが、この諭文に挙げられている院内感染事例は１0件で、最近10年間の事列の大部分を含んでいると述べている。これに比べると、わが国の事例だけで19件の院内感染事件は決して少なくないと考えてよいだろう。

２）わが国の事例の特徴

表２　わが国の結核院内感染事例の 特徴

　これら19例の院内感染事例から、わが国の結核院内感染事件の特徴をみると、表２のとおリである。
　まず第一に、最近になって報告例が増えていることが挙げられる。わが国で最初に報告された事例は、1965年に発生した新宿の日赤産院事件であるが、それから今日まで約30年間に発生した事例を10年ごとに区切ってみると、1974年までが２件、84年まで３件、そして94年までの10年間には９件、95年以後が５件となっており、1985年以降の発生が目立つ。この理由については次節で論ずるが、最近になって「よく報告されるようになった」、あるいは「新聞が派手に書くようになった」ということだけではないと考えられる。
　第二に、ほとんどすべての事件が、結核病院ではなく一般病院、あるいは精神病院で発生していることが目立つ。これはわが国だけのことではなく、外国の事例でも同様である。この理由は、結核の感染の多くが結核の診断がつく以前に起こるのであり、診断が確定した後に感染が起こることは比較的少ないためである。ただし、多剤耐性結核などのために菌の陰性化が遅れた場合などには、化学療法開始後にも院内感染が起こる可能性があることは言うまでもない。
　わが国の結核院内感染事例では精神病院での発生が目立つが、精神病院では長期人院例が多いうえに咳などの症状が出現しても訴えず、閉鎖された病棟内で集合して過ごす時間が長いので、もし１人の患者が発生すれば多くの患者に感染させることとなるためだろう。
　第三には、複数の看護婦の発病など、患者の多発が院内感染に気づく動機となっている例が多いことである。学校や事業所での結核集団感染事例では、喀痰塗抹陽性の初発患者がまず発見され、その接触者の検診を行って集団感染を発見するのが普通である。この点、院内感染事例の多くは異なっている。
　第四には、感染源が特定できなかった事例が少なくないことが目立つ。病院では喀痰塗抹陽性の患者が次々と何人か入院し、短時日のうちに転院、あるいは死亡する。結核の感染から発病までの期間は、ＢＣＧ既接種者の場合には早くても５ヵ月くらいあリ、９ヵ月、あるいは１年を超えることも少なくないので、過去にさかのぼって感染源を特定することが難しいためだろう。今では、いわゆる結核菌の指紋分析といわれるＲＦＬＰ分析が可能なので、菌が保存されていれば感染源を確定することができる。
　そして最後に、一度院内感染事件が起こると、その当事者、関係者の心労は大変なものであることも指摘しておきたい。

３）結核院内感染の増加の理由

　以前に比べて結核まん延状況が著しく改善した今になって、結核の院内感染が増えていることを不思議に考えるかもしれない。しかし実際には、結核まん延状況が改善したからこそ、今、多発しているのである。その理由は表３のようにまとめられよう。

表３　病院内での 結核集団感染増加の要因

表４　年齢階級別 結核既感染率の推計（％）

　最も著明なことは、今では若年者の大部分が結核未感染であることである。1970年ごろまでは、病院で働く年齢になれば多くの人たちが結核に既に感染していたため、結核患者と接触しても結核に感染することは少なく、集団感染事件となることはほとんどなかった。それが今では、表４にみるように20歳では97.6％、30歳では93.8％、40歳になっても85.5％は未感染なので、結核菌を吸い込めば感染する危険が高いし集団感染となりやすくなったわけである。
　加えて、結核に対する油断から受診、診断が遅れ、大量の結核菌を排菌している患者と知らないうちに接触することが多くなった。
　さらに加えて、病院の建物は近代化して密閉され、経済的理由から換気回数をある程度以上多くすることは難しいため、排出された結核菌は長く浮遊している可能性が高くなった。
　そしてさらに、気管支鏡検査、挿管、ネブライザーなど、咳を誘発する処置を行うことも以前に比べれば多くなった。
　このような近代的で高度の医療を行う病院では多くの若い看護婦が働いている場合が多いが、ここには診断に手間取り大量の排菌を続けている患者が集中する傾向が強まっているのである。
　このような状況の結果として、最近では看護婦の結核発病率は、同年齢の女性に比して２借以上高いと報告6)7)されている。表５にみるとおりである。1980〜84年にも同様の調査が愛知県で行われているが、この成績でも看護婦の結核発病率は同年齢の女性の２倍と報告8)されている。

表５　看護婦の結核発病の 相対危険度

　以上、最近になって結核の院内感染事例が増加している理由を考察したが、これらの状況は今後さらに進行する。そのうえ、約４万人に上る新発生結核患者数の減少は著しく鈍化しているので、なお当分の間、恐らく30年、40年は結核の院内感染に対する注意が必要と考えるわけである。

２．結核の院内感染防止策 　

１）原則的な考え方

　従来、結核集団感染対策というと学校や事業所での対応方法が考えられることが多かったので、主として菌陽性の初発患者発生後の事後措置の実施方法、ツ反応成績の解釈、化学予防の適応基準などが論じられるのが普通であった。しかし、病院での集団感染対策では、事後措置より日常の感染防止が重要であり、「集団感染対策」というよりむしろ「院内感染防止策」に重点を置いて考えるべきである。 この問題の検討に当たっては、米国の公衆衛生局とＣＤＣが共同で発表した『病院での結核感染予防のガイドライン』9)、カナダのグループがまとめた現実的な勧告10)、あるいは、最近、Ｄａｖｉｓらが発表した総説11)などが極めて重要な示唆を与えてくれる。これらを参考にしながら、わが国の実情に合わせた院内感染防止策の概賂の私案を示すと次のとおりである。

表６　結核の院内感染防止策

　まず基本的に重要なことは、院内感染防止策は、表６に示すように、大きく分けて「�J．病院としての結核院内感染防止管理機構の樹立と実施」「�K．物理的感染防止策の樹立と点検」および「�V．個人的感染防止策」の三つから成り立っていることである。この三つはいずれも欠くことはできない。また、この中では�J．の「管理機構」が最も重要であり、これで全体を掌握し指揮、監督できるよう、強い権限をもつように組織を作り上げねばならない。 院内感染防止に成功するか否かは、病院の管理機構にかかっている、と言ってよいだろう。
　実際の院内感染防止策は、施設が結核病院か一般病院かによって大きく異なるので、これを分けて論ずる必要がある。以下、表６の各項目のうち特に注意すべき点について、一般病院と結核病院を分けて記載する。

２）一般病院での結核院内感染防止策

（１）結核感染のリスクの評価
　わが国には結核を根絶できた地域はないので、総合病院はもちろん、産婦人科や精神病院でも結核感染のリスクが「ゼロ」とは言えない。病院職員、あるいは患者が結核感染を受けるリスクの大きさは、結核菌陽性の肺結核患者が、年間何人受診するかによって決まる。参考までに、米国での病院の結核感染のリスク決定の基準の１例11)を示すと、表７のとおりである。

表７　米国の病院での 結核感染のﾘｽｸの分類

　わが国では結核を根絶できた地域はないので、「リスクが最低の施設」はないが、一般病院では結核患者を入院させることはなく、菌陽性患者を外来で治療することも少ないので、大部分の施設がこの分類では「２．リスクが極めて低い施設」に分類されるだろう。年間に治療する結核患者が５人以下の施設では、６人以上の施設より感染のリスクが低いと報告11)されているが、入院治療を行っている施設はないので、「４、５、」はまずない。
　いずれにしても、院内感染防止委員会は前年１年間に診断された「喀痰塗抹陽性患者数」、あるいは「結核菌培養陽性患者数」を調査し、当該病院の結核感染のリスクの大きさを把握しておくことがまず必要である。各例について、受診から診断決定までのブロセスを明らかにすることができればなおよい。また塗抹陽性例から、非定型抗酸菌例はできるだけ除外すること。
　なお、最近のデータをみれば、例えば昭和大学藤が丘病院12)では年間塗抹陽性患者数は平均１２例、培養陽性患者数は２１例だったという。また静岡県榛原総合病院13)では、年間平均の結核菌陽性例は１１例と報告されている。この程度の数が、一般総合病院で診断される結核菌陽性患者の平均的な数だろう。

（２）結核院内感染防止ガイドラインの作成
　結核の院内感染防止で最も大切なことは、「菌陽性患者の早期診断」と「隔離」、あるいは「有効な治療で菌陰性化を図ること」である。咳、痰などを訴え、肺結核が疑われる外来初診の患者では、少しでも早く結核菌陽性例を診断することが大切である。 このためには咳の激しい患者の「優先診療」制度を導入するなどの工夫が望まれる。感染性の診断に最も重要な喀痰塗抹検査は、ぜひ自施設でできるようにしておきたい。喀痰の塗抹検査で抗酸菌陽性とされても非定型抗酸菌の可能性もあるが、結果は直ちに「院内感染防止委員会」および「総婦長」に報告する。もし必要な場合には、直接看護に当たる看護婦にマスクの着用を命ずるなど、必要な措置を取るよう指示する。
　検痰を行う必要のある者の選択基準、結果の通報先、この通報を受けて出す指示内容、伝達方法などを、ガイドラインに文書化しておくことが必要である。
　診断確定後の転医先など、対応策も記載しておくこと。

（３）職員への教育
　最近では、結核についての教育が十分に行われていない医療関係者が少なくないので、結核の感染、発病、予防策などについての教育を適宜行うことが必要だろう。
　ガイドラインについての説明も、もちろん必要である。

（４）職員の健康管理
　病院ではどんなに注意しても、職員の結核感染を100％防ぐことは不可能である。したがって、職員の健康管理、菌陽性患者と接触した場合の事後措置の行い方を正しく理解し、実施することが重要である。
　病院職員など医療関係者の結核予防対策については、日本結核病学会予防委員会から勧告14)が出され、これについての詳しい解説も発表15)されている。また、菌陽性の結核患者に曝露した場合の対応については、「結核定期外健康診断ガイドライン」1)に詳しく述べられている。原則的な考え方、方策については、これらを参考にするのがよいだろう。
　一般病院でも、30歳以下の職員の採用時健康診断ではツ反応検査を行い、反応の大きさを正確に記録しておくことが望まれる。結核菌陽性の患者と接触して感染が疑われる場合、感染の有無の診断には以前のツ反応の大きさと比較して判断することが不可欠だからである。なお、ＢＣＧ接種後のツ反応は比較的早く減弱するので、採用時に二段階検査法16)で検査し、正確なツ反応の大きさを記録しておくことが望まれる。
　塗抹陽性患者と一定時間接触し感染が疑われる場含には、８週後にツ反応検査を行い、採用時のツ反応の大きさと比較して感染の有無を判定する。感染が強く疑われる場合には、イソニアジド（ＩＮＨ）を６ヵ月間投与して化学予防を行う。なお、発病までの期間を考慮して、半年後、１年後などに胸部Ｘ線検査を行う。
　結核が少なくなったため、最近では逆に結核感染を過大に恐れる傾向もみられる。幸いなことに結核化学療法は非常に進歩しているので、心配な場合には６ヵ月ごとにＸ線検査を行い、そのうえ有症状時の検査を確実に行えば治療に困難が生ずることはまずないので、不必要に過大に対応する必要はない。
　なお、患者および発病者の結核菌を保存しておけば、後になってもＲＦＬＰ分析で感染源を確定できる確率が高くなるので、院内感染が疑われる場合には結核菌を保存しておくことが望まれる。

（５）物理的結核院内感染防止策
　１年間に一定数以上の未治療の菌陽性患者が来院する病院では、結核菌を飛散させる恐れがある患者が一定時間とどまる部屋、例えば外来患者待合室、ＩＣＵ、気管支鏡検査室などでは、他の部屋から独立した系統の換気を行い、看護婦室、事務室などに循環しないようにする。

表８　１時間の換気回数別、 室内空気中の菌を 90%,99%,99.9%除去するのに 必要な時間（分）

　結核菌で汚染する可能性のある部屋では、空中に浮遊している結核菌の数と密度をできるだけ速やかに減らす必要がある。表８には、１時間に何回換気をすれば何分で結核菌が90％、99％、99.9％除去されるか、必要とする時間を示した16)。例えば、１時間に６回の換気を行えば、２３分で９０％の菌を除去できることが分かろう。この表を使えば、気管支鏡検査室が結核菌で汚染した可能性が高い場合、１時間に１２回の頻度で換気を行えば、２３分で飛散した菌の９９％が除去されることが分かる。

（６）個人的感染防止策
　病院職員が通常のマスクを着用しても、結核の感染防止にはあまり役立たないが、結核の感染防止にも有効な「タイプＮ９５微粒子用マスク」が最近、わが国でも発売されている。ただし、マスクが顔によくフィットしていることが重要なので、フィットネス試験を行って空気のリークがないことを確かめておくことが大切である。
　このマスクは必要な場合にのみ着用するようにし、着用の指示は院内感染防止委員会か、総婦長が出すようにする。必要なときにのみ、確実に着用することが極めて重要だからである。

３）結核病院での感染防止策

　一般病院での結核の院内感染防止策で述べたことのほか、次の項目の実施が必要である。

（１）隔離と患者のマスク着用
　結核患者を収容する病室、あるいは病棟の換気は他の部屋、廊下などと別系統とし、他の部屋に循環させず直接外に排気する。米国では、一般病院の特定の部屋に結核患者を収容しているが、この部屋の換気は最低１時間に６回とし、１２回くらいの換気が好ましいとしている11)。部屋の気圧を廊下に対して陰圧にすればなおよい。
　結核患者の部屋の出入口は観音開きではなく「引き戸」とし、患者が部屋にいるときには必ず閉めておく。
　咳、くしゃみの際には口と鼻を大きめのハンカチまたはタオルで覆うよう、よく指導する。菌陽性の患者の場合、タオルの内側にティッシュペーパーを置いて口を覆い、後でこのティッシュペーパーは燃やすようにすればなおよい。
　通常のマスクでも患者が着用すれば、咳をしたときなどに飛散する粒子の数を少なくするので、感染防止に有効である。検査などのために部屋を出るときには、必ずマスクを着用させる。

（２）有効な治療
　院内感染防止で最も重要なことは、菌陽性患者の確実な治療である。治療により排菌量も咳も速やかに減少するので、感染性は急速に低くなる。したがって、塗抹陽性例には初め４剤併用療法などで強力に治療をすること、咳などの症状の順調な減少を確認することが重要である。
　患者が多剤耐性菌による結核の場合、ニューヨークの事例17)のように、院内感染を起こす危険性が高いことに注意する必要がある。

（３）特定の部署での注意
　結核病院で、特に結核感染のリスクの高い部署は、検査室と気管支鏡室である。またもし排菌が止まらない患者に挿管、痰の除去、ネブライザーを用いた処置などを行う場合には、感染のリスクが高いので、他の患者と同じ部屋で処置をすることは避け、看護婦など直接ケアに当たる職員は感染防止用マスクを着用する必要がある。
　検査室で結核菌を扱う場合には、必ず「安全キャビネット」内で行わなければならない。細菌検査室は周囲に対して陰圧に保つようにすることが望ましい。

３．終わりに

　病院内の結核集団感染事件の概略を報告し、その防止策の私案を述べた。いくつかの県の調査で、看護婦の結核発病率は同年齢の女性より２倍高いと報告されているが、このような事態は１日も早く終わらせたい。また、病院での結核集団感染事件も絶対に避けたい。このための方策はほぼ明らかとなっているので、それぞれの状況に合わせて有効な具体策を確立したいものである。