結核の新しい潮流を見つめて
結核予防会理事長 青木 正和
新しい結核対策を目指して
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表１ わが国の結核対策の発展の概略 |
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約４５年間という長い間実質的な対策が遅々として進まなかった「結核対策揺籃期」、厳しく辛かった「戦時結核対策実施期」を経て、 戦後１９５１年にようやく結核予防法が大改正され、近代的結核対策が実質的に進められた。結核予防会は１９３９年に設立され、資材の不足 がちな状況下で、初感染発病学説に基づく結核対策体系の樹立、Ｘ線診断の基礎の確立、小川培地の開発、ＢＣＧ凍結乾燥ワクチンの完成などで、 結核対策の推進に貢献した。
１９５１年からの結核対策確立期には、まさに全国の保健・医療関係者、一般市民の参加も得て、わが国独自の強力な結核対策の確立に向けて 努力が重ねられた。結核予防会のスタッフも、結核集団検診システムの確立、患者管理方策の開発、化学療法の研究とその成果の普及などに大きく寄与した。 そして、１９６２年から７４年までの１０数年間が、まさにわが国の結核対策の最盛期となる。ＢＣＧ接種、健康診断、患者管理、公費負担による入院治療と、 考えられるすべての対策をそろえ、結核対策が強力に進められたのである。
この成果に基づきわが国の結核もようやく高度蔓延国から低蔓延国に移行する。１９７０年代の中ごろである。そして当然そのころから対策は収束に向けて舵が切られることとなる。 それまで毎年繰り返していた小・中学生のＢＣＧ接種、健康診断が１年生を中心に定期化されたのが１９７４年である。「結核対策の曲がり角」 という言葉が盛んに使われ始めたのはこのころのである。その後、高校生の健康診断の定期化（８２年）、結核予防費補助金の一般財源化（８６年）、 結核サーベイランス事業の開始（８７年）、定期外健康診断ガイドラインの発表（９２年）、小・中学生の胸部Ｘ線検査の原則的廃止（９３年）、 ＢＣＧ接種を義務から勧奨へ（９５年）、そして、活動性分類の抜本的改正（９６年）と次々と対策が改められ、わが国の結核対策はようやく 「結核が少なくなった国」の対策に変貌していく。現在もなお、先進欧米諸国に比べると改めなければならない問題が少なくないが、活動性分類の大改正で一応、 いわゆる「古典的結核対策」から大きく脱却したと言ってよいだろう。
そして１９９７年である。ここで対策が大きく変わると言うつもりはないが、現在実施している対策をただ漫然と続けるのではなく、「なにが効果的か」、 「どうすれば効率的か」を問いながら、重点を置いた対策を実施すべきときが来ていると言えよう。
結核の新しい様相
@先進国では最下位グループ １９９５年の世界主要国の塗抹陽性肺結核罹患率を図に示した。ＷＨＯの資料から作成したが、９５年の報告が間に合わなかった国も少なくなく、例えばカナダ、 英国などが欠けている。また、それぞれの国の公式統計によるものなので、登録制度が不完全で一部しか登録されていなかったり、不正確な場合も少なくないだろう。 しかし、わが国の塗抹陽性肺結核罹患率は、どう見ても先進国では最下位と言わざるを得ないことは理解できよう。
今でも最下位グループから脱却できないのだから、結核対策の収束など考えず、以前のようにすべての対策をさらに強化して実施すべきであるという主張がある。 また逆に、先進国で最下位だからこそ、もっと効果的、効率的な対策に重点を置いて実施していこうという考え方もある。いずれも一理あろう。 しかし、世界の大勢をみれば、いわゆる古典的な結核対策から脱却し、強力で有効な短期化学療法の時代にふさわしい対策に大きく組み変えられていることに気づくだろう。 国民全体に大きく網を投げ、一律に対策を進めるのではなく、疫学的状況の変ぼうに合わせた有効な対策の推進に智恵を絞っているのである。 結核を感染症の一つとしてとらえ、感染防止に重点を置いた対策に焦点が絞られてきているのである。
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図 世界主要国の 喀痰塗抹陽性肺結核罹患率 |
表２ 年齢階級別 結核既感染率の推計 |
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A４９歳でも７０％は結核未感染
わが国の結核が先進国の最下位グループから脱却できない最大の理由は、１９５０年代までの結核蔓延状況がひどく、このころの若者の多くが当時結核に感染してしまい、
今、ここからの発病が後を絶たないからである。９５年の新登録患者の６９．７％は５０歳以上の中高年齢者である。
表２にみるように、今では２９歳でおよそ９５％、３９歳でも８５％は結核に未感染である。このため最近では、教職員の健康診断がしっかり
実施されている小・中学生での集団感染はほとんどみられなくなり、２０歳代、３０歳代あるいは４０歳代の人たちが働く事業所や病院内での
結核集団感染が目立つようになった。結核を忘れ、受診、診断が遅れることが少なくないからである。
新登録患者の約７０％は５０歳代以上と述べた。逆に言えば、３０％は４９歳以下であり、２９歳までの若年患者も１年間には４８００人も発生している。
これらの人たちは周りの若者に感染させる。家族検診、接触者検診、あるいは集団感染対策の重要性は今後ますます大きくなる。
B都市の結核問題
結核が減少するときには子供、青少年、若者の結核が先に減り、高年齢者の結核が残るのが普通である。わが国でも２０歳代の結核発生の山は戦後早い時期に消えた。
ところが最近、東京、大阪、横浜などの大都市でみると再び２０歳代の若者の結核が３０歳代の患者より多くなっている。都市に多くの若者が集まり、
あるいはアルバイト先など若者が集まるところで結核感染を受け、発病しても発見が遅れて仲間に感染を広げている可能性がある。
欧米で都市の結核が注目されてきたのと同じ現象である。また、４９歳でも６５％は未感染なので、米国で大きな問題となっているように、都市のスラムに住む人達の
結核問題も今後は大きな問題となるだろう。
C結核患者の偏在化
わが国ではプライバシー保護の問題から研究が行われていないか、米国や英国での最近の研究では、結核罹患率は貧困と直線的に相関して高くなる。
都市の過密住宅の程度とも相関が強い。結核は表面的には無くなったように見えるが、一定のところに偏在化して人々を苦しめているのである。
これとは違うが、都道府県別の地域格差も依然として縮小しない。９５年の罹患率がもっとも高かった大阪市の罹患率１０万対９９．３は、もっとも低い長野県の１６．６の
６倍である。大阪市の塗抹陽性肺結核罹患率は２９．０、長野県は６．１である。図の各国のそれと比較すると、同じ日本の中でも大きな差が
あることが実感できよう。
一昨年から厚生省が強調しているように、地域の特性に合わせた結核対策の推進が今こそ必要なのである。